Form Survei Air Bersih PDUTR

FORM SURVEI AIR BERSIH PDUTR

Kecamatan:

Desa:

Jumlah Penduduk: Jiwa

Jumlah Rumah: Unit

Berfungsi: Ya Tidak

Jenis Sarana Terbangun :

Konstruksi Perpipaan Sumur Dangkal Sumur Dalam Lainnya

Lokasi Pembangunan: RT RW

Koordinat: X Y

Tahun Pembangunan:

Jumlah Sambungan Rumah :

Dengan Water Meter : SR;

Tanpa Water Meter : SR;

Jumlah Hidran Umum: Unit

Water Meter Induk: Ada Tidak Ada

Pemeriksaan Laboratorium: Ada Tidak Ada Tahun:

Kapasitas Produksi: liter/detik / m³/bulan

Kapasitas Distribusi: liter/detik

Kapasitas Air Terjual: liter/detik

Jenis Pengelola :

KPSPAM BUMDes Lainnya

Nama Kelompok Pengelola:

Nama Pengelola:

Nomor Telp:

Nomor SK Pengelola:

Kantor Pengelola:

AD/ART: Ada Tidak Ada

Pencatatan Data Pelanggan: Ada Tidak Ada

Laporan Bulanan: Ada Tidak Ada

Buku Rugi / Laba: Ada Tidak Ada

LPJ Pengurus: Ada Tidak Ada

Laporan Kegiatan: Ada Tidak Ada

Tarif: Ada Tidak Ada

Jenis: Flat Progresif Abonemen Rp /bulan

Tarif per meter kubik: Rp

Koordinator

(__________________)

Surveyor

(__________________)